「カープお猪口」販売受付フォーム │ 広島県酒造組合・広島県酒造協同組合

「カープお猪口」販売受付フォーム

	製品名：カープお猪口販売価格：550円（税込み）数量選択：

以下の項目に入力し、送信ボタンをクリックしてください。 ※は必須項目です。必ずご記入ください。
お名前※
ふりがな※
郵便番号※	※半角　例）730-0000
ご住所(都道府県)※
ご住所(市区町村以下)※	※建物名も省略せずにご記入ください
連絡先電話番号※	※半角　例）082-000-0000
携帯電話番号※	※半角　例）090-0000-0000
メールアドレス※	※半角例）aaaa@hirosake.or.jp
注文個数※	個
振込名義※
備考欄	※ご不明な点がある場合はご記入ください。